Por Ciro Salazar Valdivia
Derecho, Ambiente y Recursos Naturales
El Ministerio de Salud (MINSA) emitió recientemente una nueva alerta epidemiológica por el incremento de casos de dengue, enfermedad presente en 22 regiones del país, y que en lo que va de año ha afectado a más de 58,000 personas y generado 75 fallecimientos (1).
El dengue es parte de un grupo de enfermedades -algunas denominadas zoonosis-, transmitidas por contacto con reservorios de patógenos, como son las aves y roedores, entre las cuales tenemos como endémicas en el país, a la rabia urbana y silvestre, brucelosis, peste, carbunco, leptospirosis, etc; y otras denominadas metaxénicas, transmitidas por picaduras de vectores, como mosquitos, arácnidos, etc, entre las cuales tenemos a la malaria, dengue, leishmaniasis, enfermedad de Chagas, fiebre amarilla, también endémicas en el país (MINSA, 2021)(2).
El MINSA maneja desde el 2012 un programa presupuestal específico con recursos para prevenir y afrontar los brotes de enfermedades zoonóticas y metaxénicas en todo el país (Programa presupuestal N° 0017). Dicho programa inició el 2012 con recursos por S/ 256 millones, mientras que en los últimos 5 años ha recibido en promedio S/ 388 millones anuales(3).
En un informe técnico previo sobre el control vectorial del dengue, el Ministerio de Salud propuso la incorporación del enfoque de salud pública en los estudios de impacto ambiental de proyectos viales, dado el rol que había tenido la Interoceánica Sur en la dispersión del vector del dengue y los brotes de esta enfermedad en Madre de Dios y Puno (MINSA, 2011)(4). Es precisamente esta vinculación entre la conectividad vial y la salud pública la que motiva el presente artículo, pues es donde consideramos hay espacio para fortalecer políticas públicas preventivas.
Marco conceptual para el diseño de políticas
Existe una creciente producción de literatura y foros que abordan la compleja relación entre la deforestación y cambio de uso del suelo, y la salud pública. Incluso el Banco Interamericano de Desarrollo se ha embarcado en su estudio, con el objetivo de contribuir con el diseño de políticas. Pese a lo anterior, en los países de la cuenca amazónica aún no se da el gran salto, es decir, no se cuenta con políticas(5) diseñadas para enfrentar esta relación.
En un artículo previo dábamos cuenta de que el Perú ya cuenta con sólidas investigaciones científicas en torno a esta problemática (DAR, 2021)(6), en particular en relación a uno de sus principales factores impulsores, como es la deforestación y cambio de uso del suelo inducidas por la ampliación y mejoramiento de la infraestructura vial en la Amazonía.
Sucede que las poblaciones asentadas en zonas previamente ocupadas por coberturas boscosas están en mayor riesgo de contacto con especies portadoras de patógenos, así como con vectores de transmisión. La conversión de bosque a zonas de actividades de agricultura, pastoreo, minería ilegal, cultivos ilícitos de hoja de coca, etc. presenta una mayor intensidad de calor y acumulación de agua, una combinación propicia para los vectores. Adicionalmente, el crecimiento desordenado de asentamientos humanos, favorecido por la infraestructura vial, de la mano con la falta de servicios públicos como salud, agua y saneamiento, favorece también la mayor prevalencia de algunos vectores.
En el Perú, la segunda causa de deforestación –paso previo al cambio de uso del suelo- en el periodo 2001-2019 ha sido la ampliación de infraestructura vial (Rojas et al., 2021)(7). Estudios previos en el país demuestran que esta puede producirse hasta 20 km de distancia de las vías (Asner, et al., 2007)(8), mientras que una reciente investigación realizada en Loreto encuentra que dicha deforestación se concentra a 12 km de las vías (UPCH, 2022).
En este contexto y para contribuir a acercarnos a dar ese “gran salto” en políticas públicas, se presenta la figura 1, que contiene una propuesta de marco conceptual integral, la cual fue planteada por un panel de expertos convocado por la Organización Mundial de la Salud y Naciones Unidas en 2002 (Patz et al., 2004)(9), con el fin de abordar la relación entre el cambio de uso de suelo y la salud pública.
En la figura 1 se plantean los determinantes que inciden en la deforestación y cambio de uso del suelo y cómo dicho cambio se interrelaciona con diversas variables para, en última instancia, determinar la prevalencia de enfermedades tropicales.
Del mismo gráfico, el cambio de uso del suelo (land use change), que se materializa a través de la realización de actividades como la agricultura, extractivas, deforestación, ocupación humana, migraciones, entre otros, tiene tres factores habilitantes: a) políticas, b) tecnología y c) el desarrollo de infraestructura.
Figura 1
Si bien el MINSA trabaja con un “modelo conceptual convergente para las zoonosis”, que reconoce a factores sociales, políticos y económicos, entre otros, como subyacentes para la incidencia de estas enfermedades en el país(10), dicho marco general podría dificultar un entendimiento más específico de las dinámicas que acontecen en el ámbito amazónico, que difieren de aquellas que tienen lugar en Lima o Piura, por ejemplo. Entendimiento no del sector salud, ciertamente, pero sí de otros actores del Estado y sociedad civil que definitivamente deben contribuir al objetivo nacional de reducir la incidencia de estas enfermedades.
Consideramos que hay por lo menos cuatro razones para contar con un marco de referencia complementario y, en consecuencia, fortalecer la estrategia de prevención de zoonosis y enfermedades metaxénicas causadas por la deforestación y cambio de uso del suelo que induce la infraestructura vial en la Amazonía:
1) la dispersión geográfica de los centros poblados rurales que caracteriza a este ámbito, y la menor presencia del Estado determinan un reto mayor para las intervenciones públicas.
2) el riesgo de un incremento significativo de la deforestación y cambio de uso del suelo, de concretarse la pavimentación de las vías proyectadas, que en el caso de Loreto, Ucayali y Madre de Dios, quintuplicaría el stock actual de este tipo de vías en dichas regiones(11).
3) las regiones predominantemente amazónicas como Loreto, Ucayali, Madre de Dios, Amazonas y San Martín, que albergan en conjunto al 10% de la población del país, concentran el 25% del presupuesto asignado por el MINSA para abordar estas enfermedades.
4) el crecimiento acelerado de actividades ilícitas en todo el ámbito amazónico corresponde a un tipo de cambio de uso de suelo inducido, entre otros factores, por la ampliación de la infraestructura vial (Salazar y Florián, 2022)(12). Para tener una idea del reto y las tendencias en curso, al 2021 el Perú alcanzó 80 681 ha de cultivos ilícitos (Devida, 2022)(13), la mayor superficie en 25 años.
Actores a participar de una estrategia desde el punto de vista del ciclo de proyectos viales
Desde el punto de vista del ciclo de proyectos, el sistema de inversión pública consta de cuatro fases: programación multianual, formulación, ejecución, y operación y mantenimiento. Es en la formulación donde se decide la viabilidad de los proyectos y se definen los trazados de las vías, luego de estimar los costos preliminares del proyecto y su rentabilidad social. Dado que el trazado determina los impactos potenciales de la vía, en función a las características biofísicas y socioeconómicas de su entorno, la formulación de proyectos debe incorporar un enfoque de salud pública.
Asimismo, dado que existen herramientas disponibles para el Estado peruano, como mapas de riesgo de deforestación asociados a infraestructura vial (DAR, 2021), así como información ya desarrollada por el MINSA, como mapas de incidencia de diversas enfermedades tropicales (malaria, dengue, etc,) a nivel distrital, esta información podría guíar la toma decisiones también en el planeamiento vial, sea a nivel de planes viales departamentales o de los criterios de priorización de proyectos en la Programación Multianual. Todo lo anterior sin perjuicio de la evaluación que debe hacerse de los impactos en la salud pública, en los Estudios de Impacto Ambiental de proyectos viales, tal como DAR viene proponiendo (14).
Con base en lo anterior, se plantea a continuación una matriz con la que se sustenta qué actores del Estado -de manera coordinada y desde una visión integrada-, deberían estar comprometidos en el abordaje de esta problemática, lo que requiere del diseño fino de un arreglo institucional para el monitoreo, implementación y actualización de un marco de políticas.
Tabla 1. Actores del Estado y sociedad civil que podrían contribuir en el fortalecimiento de la estrategia de prevención de enfermedades zoonóticas y metaxénicas
| Sector o institución | Proceso en el que se requiere su participación | Objetivo de su participación |
| MEF | Planeamiento Multianual de Inversiones | Diseñar e incorporar criterios de priorización para proyectos viales con enfoque de salud pública. |
| Formulación de proyectos | Diseñar e incorporar requisitos mínimos generales de información en estudios de perfil, para evaluar el riesgo a la salud pública, y el diseño y costeo de medidas de mitigación. | |
| MTC | Reglamento de protección ambiental del sector transportes. | Establecer criterios para definir la zona de influencia de los proyectos, donde se debe evaluar los riesgos a la salud pública. |
| TdR de estudios de perfil | Diseñar requisitos más detallados de información en estudios para evaluar el riesgo a la salud pública, y el diseño y costeo de medidas de mitigación. | |
| MINAM | Planeamiento multianual de inversiones | Elaborar un mapa de riesgos de deforestación por infraestructura vial y actividades agropecuarias para identificar propuestas de proyectos de inversión pública en zonas de alto o muy alto riesgo de deforestación. |
| Formulación de proyectos | Emplear el mapa de riesgos de deforestación por infraestructura vial y actividades agropecuarias como insumo para el diseño de medidas de mitigación. | |
| Sistema de evaluación de impacto ambiental | Promover los procesos de certificación ambiental con la participación y opinión del sector salud. | |
| Generación de conocimiento | Generar modelos de riesgo ambiental y climático asociado a salud pública. Elaborar mapas de densidad o tendencias de movilidad de reservorios de patógenos. | |
| MINSA | Sistema de inversión pública | Aportar evidencia y criterios técnicos al MEF y MTC en las diversas fases del ciclo de proyectos.
Participar como opinante técnico en la evaluación social y ambiental de estudios de perfil de proyectos viales en la Amazonía. |
| Instrumentos de planificación (planes viales) | Participar como opinante técnico en la elaboración de planes viales regionales para la priorización de corredores viales con enfoque de salud pública. | |
| Sistema de evaluación de impacto ambiental | Participar como opinante técnico en los estudios de impacto ambiental detallados de proyectos viales. | |
| Generación de conocimiento | Elaborar mapas de incidencia de enfermedades asociadas a procesos de cambio de uso del suelo. | |
| GORE
Autoridad Regional Ambiental |
Generación de conocimiento | Aportar información sobre tendencias ambientales y del uso del territorio para la evaluación ambiental en estudios de perfil de proyectos y el análisis del contexto en planes viales departamentales. |
| GORE
Diresas |
Monitoreo epidemiológico | Realizar el monitoreo epidemiológico asociado a procesos de cambio de uso del suelo. |
| SENACE | Sistema de evaluación de impacto ambiental | Adoptar criterios y lineamientos para la evaluación del impacto en la salud pública causado por impactos de proyectos viales. |
| Sociedad civil | Generación de conocimiento | Aportar información sobre tendencias ambientales, del uso del territorio, densidad de patógenos, patrones de movilidad de reservorios, etc. para la evaluación ambiental en estudios de perfil de proyectos y el análisis del contexto en planes viales departamentales. |
Elaboración propia
Finalmente, fruto de una colaboración entre DAR y la Clínica de Gestión Ambiental de la Universidad del Pacífico; el 2021, un grupo de estudiantes de dicha clínica elaboró un documento que sustenta, desde un punto de vista legal y de sostenibilidad, la pertinencia de incorporar en el planeamiento vial un enfoque de salud pública.
Notas
(1) Recuperado de https://rpp.pe/peru/actualidad/dengue-minsa-lanza-alerta-epidemiologica-ante-75-muertes-y-58-000-casos-noticia-1434743
(2) Recuperado de https://www.minsa.gob.pe/presupuestales/doc2021/ANEXO2_4.pdf. Programa Presupuestal de enfermedades Metaxénicas y Zoonóticas 2021.
(3) Recuperado del Portal de Transparencia del MEF (Consulta amigable). Último acceso el 26 de setiembre de 2022. https://apps5.mineco.gob.pe/transparencia/mensual/
(4) Recuperado de http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/1828.pdf
(5) Recuperado de https://blogs.iadb.org/sostenibilidad/es/podria-la-conservacion-natural-ayudarnos-a-prevenir-la-proxima-pandemia/
(6) Recuperado de https://dar.org.pe/carreteras-deforestacion-y-salud-publica/
(7) Recuperado de https://www.cambridge.org/core/journals/environmental-conservation/article/deforestation-risk-in-the-peruvian-amazon-basin/7E9B9CCB366713DAE8F123E6F5D0D62C#figures
(8) Recuperado de (PDF) Land-Use Allocation Protects the Peruvian Amazon (researchgate.net)
(9) Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1247383/
(10) Ídem 2.
(11) Estimado a partir de estadísticas del MTC (2022) en su “Diagnóstico de brechas de infraestructura o de acceso a servicios”.
(12) Recuperado de: https://revistas.pucp.edu.pe/index.php/Kawsaypacha/article/view/25115
(13) Recuperado de: https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/3639094/5.%20Reporte%20superficie%20de%20coca%202021%20%281%29.pdf.pdf
(14) Recuperado de https://dar.org.pe/reactivacion-economica-en-marcha-exige-priorizar-un-enfoque-sostenible-y-de-participacion-de-las-comunidades-indigenas/
*Foto: Agencia Andina.